Inschrijfformulier Stap 1 van 8 12% Informatie over inschrijvingOp deze pagina kunt u het inschrijfformulier invullen. Wanneer u dit gedaan heeft krijgen wij het formulier digitaal binnen. We verwerken uw gegevens in ons systeem. Voor u is het belangrijk om bij uw huidige huisarts en apotheek aan te geven dat u overstapt naar onze praktijk. U gegevens zullen dan naar ons worden verstuurd. Heeft u verder nog vragen of wilt u na het invullen van dit formulier een kennismakingsgesprek plannen, dan kunt u telefonisch contact met ons opnemen: 0546-571252.PersoonsgegevensGeslacht*ManVrouwAchternaam*MeisjesnaamVoorlettersRoepnaam*Geboortedatum* GeboorteplaatsBeroepBurgerlijke staat AdresgegevensStraatnaam*Huisnummer*Postcode*Woonplaats*Telefoonnummer*MobielE-mail* Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Naam zorgverzekeraar*Verzekeringsnummer*Verzekering begindatum* BurgerServiceNummer* Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadresNaamAdresWoonplaatsTelefoonnummerE-mail Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadresNaamAdresTelefoonnummerWoonplaatsE-mail Gebruikt u medicijnen?*JaNeeNaam geneesmiddelHoeveel mgGebruik per dag Bent u allergisch voor bepaalde medicatie?JaNeeIndien ja, om welk geneesmiddel gaat het?Geneesmiddel en/of hulpstofBijwerking Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?*JaNee Bent u bekend met suikerziekte?JaNeeKomt dit voor in uw familie?JaNeeBent u bekend met hart- en vaatziekten?JaNeeKomt dit voor in uw familie?JaNeeBent u bekend met een nierziekte?JaNeeKomt dit voor in uw familie?JaNeeBent u bekend met een hoge bloeddruk?JaNeeKomt dit voor in uw familie?JaNeeHeeft u Astma of COPD?JaNeeKomt dit voor in uw familie?JaNeeBent u bekend met epilepsie?JaNeeKomt dit voor in uw familie?JaNeeAndere ziektenBij uIn uw familie Krijgt u een griepvaccinatie?JaNeeBent u onder behandeling van een specialist?JaNeeBij wie / welk ziekenhuisBent u wel eens geopereerd?JaNeeWaaraan en wanneer?Heeft u ooit een ongeval gehad?JaNeeWanneer?Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn. Hieronder kunt u deze onderwerpen aangeven LeefstijlRookt u?JaNeeHoeveel sigaren/ sigaretten per dag?Gebruikt u alcohol?JaNeeHoeveel consumpties per dag/ per week?Gebruikt u drugs?JaNeeWelke? Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg. Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandelingJaNeeGegevens bij andere zorgverleners opvragenNee, nooitNee, tenzijJa, altijd, geen bezwaar tegen uitwisselingJa, onder voorbehoudTenzijGegevens beschikbaar stellen aan zorgverlenersNee, nooitNee, tenzijJa, altijd, geen bezwaar tegen uitwisselingJa, onder voorbehoudTenzijOverige opmerkingenIk ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven** Ja Nee Wilt u gebruik maken van mijngezondheid.net Ja Nee Met mijngezondheid.net kunt u digitaal in een beveiligde omgeving herhaalrecepten aanvragen of een afspraak plannen.